Solicitud de Presupuesto de Hospitalización 1 Información del Paciente 2 Orden Médica Información del Paciente Solicitar el presupuesto utilizando: RUT Pasaporte * RUT: Ingresa el RUT con dígito verificador. Ej.: 12345678-A * Pasaporte: * Nombre: * Apellido: * Apellido Paterno: * Apellido Materno: * Fecha de nacimiento: Tú teléfono de contacto es: Móvil Fijo * Teléfono móvil: * Teléfono fijo: *Email de contacto: * Isapre: - Selecciona tu Isapre - FONASA PARTICULAR CONSALUD COLMENA CRUZ BLANCA ESENCIAL BANMEDICA VIDA TRES NUEVA MAS VIDA FUERZA AEREA DE CHILE CAJA DE PREVISION DE LA DEFENSA NACIONAL DIRECCIÓN DE PREVISIÓN DE CARABINEROS MUTUAL DE SEGURIDAD CCHC ERP PHARMA FUNDACIÓN COMISIÓN MÉDICA JEAFOSALE ASOC. CHILENA DE SEGURIDAD INSTITUTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR HOSPITAL PREFERENTE ONCOCENTRO * Ingresa el nombre de tu Isapre: Seguro complementario: - Selecciona tu Seguro Complementario - Alemana Seguro Allianz Best Doctors BiceVida Bupa International Chilena Consolidada Cigna Consorcio Euroamérica Henner Hth Worldwide /Geoblue International Sos Mdabroad / Aetna Metlife Sura Vida Cámara Vida Security Otro * Ingresa el nombre de tu Seguro Complementario: Paso 2 Orden Médica * Adjuntar orden médica: Debes adjuntar la orden médica. Nombre de la intervención: * Código de intervención: Éste código nos ayuda a identificar con precisión la intervención que necesitas realizarte. Médico tratante: * Fecha probable de Hospitalización: Solicitar presupuesto
